Косоглазие – это периодическое или постоянное отклонение от точки фиксации зрительной оси глаза, которое приводит к деструкции бинокулярного зрения. Косоглазие выражается внешним дефектом – отклонением глаза относительно виска или носа, вниз или вверх. Помимо этого, у человека могут отмечаться головные боли и головокружения, двоение в глазах, амблиопия, снижение зрения.
Косоглазие: общие сведения
Косоглазие (страбизм или гетеротропия) в детской офтальмологии отмечается у 1,6-3,2% детей. Чаще всего появляется в возрасте 2-3 лет, когда формируется работа глаз, но также встречается и врожденное косоглазие.
Страбизм – это не только косметический дефект: эта патология является причиной нарушения работы почти всех участков зрительного анализатора и сопровождается множеством зрительных расстройств. Во время косоглазия отклонение положения глаз от основной оси приводит к тому, что на фиксируемом предмете зрительные оси не перекрещиваются. В данном случае в зрительных центрах участка головного мозга не сливаются отдельно воспринимаемые правым и левым глазом монокулярные изображения в общий зрительный образ, а появляется двоение предмета.
Виды косоглазия
По времени развития отличают косоглазие приобретенное (как правило, появляется до 3-х лет) и врожденное (инфантильное – развивается в первые полгода или имеется с рождения).
По типу стабильности отклонения глаза отмечают постоянное и преходящее (периодическое) косоглазие.
Страбизм с учетом вовлеченности глаз бывает альтернирующим (перемежающимся), то есть по очереди косит то один, то второй глаз, и монолатеральным (односторонним).
С учетом выраженности отличают косоглазие:
- компенсированное (определяется лишь при офтальмологическом обследовании);
- гетерофорию (скрытое);
- декомпенсированное (не контролируемое);
- субкомпенсированное (появляется лишь при ослаблении контроля).
С учетом причин появления выделяют несодружественное паралитическое и содружественное косоглазие. При этом содружественное бывает неаккомодационным, частично-аккомодационным, аккомодационным.
Содружественное аккомодационное косоглазие, как правило, появляется в возрасте 2-3 лет из-за средних и высоких стадий астигматизма, близорукости, дальнозоркости. В данном случае использование корректирующих контактных линз или очков, а также аппаратное лечение поспособствует восстановлению симметричному расположению глазных яблок.
Симптомы неаккомодационного и частично-аккомодационного косоглазия проявляются у детей в 1-2 года. При этих видах содружественного страбизма аномалия рефракции не единственная причина гетеротропии, потому для восстановления симметрии глаз требуется выполнение хирургического вмешательства.
Появление паралитического страбизма связано с параличом или повреждением глазодвигательных мышц в результате патологических процессов непосредственно в мышцах, головном мозге или нервах. При этой форме косоглазия ограничена подвижность пораженного глаза, появляется нарушение бинокулярного зрения и диплопия.
Причины косоглазия
Появление инфантильного (врожденного) косоглазия может быть вызвано:
- семейным анамнезом гетеротропии;
- генетическими нарушениями (болезнью Дауна, болезнью Крузона);
- наличием косоглазия у родителей;
- врожденными дефектами глаз, гидроцефалией, детским церебральным параличом;
- рождением ребенка с недостаточной массой тела и преждевременными родами;
- тератогенным воздействием на плод спиртного, наркотических препаратов, некоторых лекарственных средств.
Появление приобретенного косоглазия происходит постепенно или остро. У детей причинами содружественного вторичного косоглазия являются аметропии (близорукость, дальнозоркость, астигматизм). Причем при миопии, как правило, появляется расходящееся косоглазие, а при гиперметропии – сходящееся. Причиной появления могут быть:
- повышенные зрительные нагрузки;
- стрессы;
- общие заболевания, которые протекают с высокой лихорадкой;
- детские инфекции (скарлатина, корь, грипп, дифтерия).
В подростковом возрасте, в том числе и у взрослых, приобретенный страбизм может появляться на фоне бельма (лейкомы), катаракты, дегенерации макулы, отслойки сетчатки, атрофии зрительного нерва, которые приводят к резкому ухудшению зрения глаз.
К причинам паралитического косоглазия относятся:
черепно-мозговые травмы;- опухоли (ретинобластома);
- нейроинфекции (энцефалиты, менингиты);
- паралич черепно-мозговых нервов (отводящего, блокового, глазодвигательного);
- перелом дна и стенки глазницы;
- инсульт;
- миастения, рассеянный склероз.
Косоглазие: симптомы заболевания
Основным симптомом любой формы страбизма является асимметричное расположение зрачка и радужки относительно к глазной щели.
Во время паралитического косоглазия подвижность пораженного глаза в сторону парализованной мышцы отсутствует либо ограничена. Отмечаются головокружения и диплопия, исчезающие при закрытии глаз, невозможность оценить правильно месторасположение предмета. Угол первичного отклонения (косящего глаза) при паралитическом косоглазии ниже, в отличие от угла вторичного (здорового глаза) отклонения, то есть во время попытки фиксации предмета косящим глазом, здоровый отклоняется на больший угол.
Человек с паралитическим страбизмом вынужден наклонять или поворачивать голову в сторону, чтобы компенсировать расстройство зрения. Такой механизм адаптации способствует пассивному переходу изображения предмета на центральную ямку сетчатки, этим самым избавляя от раздвоенности и обеспечивая бинокулярное зрение.
При содружественной гетеротропии, в отличие от паралитического косоглазия, диплопия чаще всего отсутствует. Амплитуда движений фиксирующего и косящего глаза неограниченная и примерно одинаковая.
Содружественный страбизм бывает торзионным (циклотропия), вертикальным (инфравергирующим или суправергирующим), горизонтальным (расходящимся или сходящимся), комбинированным (альтернирующим или монолатеральным).
Диагностика заболевания
Во время косоглазия требуется офтальмологическое комплексное исследование с проведением тестов, обследованием рефракции, осмотром структур глаза, биометрическое обследование.
Собирая анамнез, уточняют время появления патологии и связь страбизма с перенесенными болезнями и травмами. В процессе наружного осмотра внимание обращают на вынужденное расположение головы (при паралитической форме), оценивают положение глазных яблок (экзофтальм, энофтальм), симметрию глазных щелей и лица.
После проводится определение остроты зрения без корректировки и с пробными контактными линзами. Для выявления оптимальной корректировки при помощи компьютерной рефрактометрии и скиаскопии обследуется клиническая рефракция. Если косоглазие на фоне циклоплегии уменьшается или исчезает, то это говорит об аккомодационном характере заболевания. Глазное дно, прозрачные среды и передние отделы глаза обследуются при помощи офтальмоскопии и биомикроскопии.
Для обследования бинокулярного зрения выполняется проба с прикрыванием глаза: при этом косящий глаз перемещается в сторону, при помощи аппарата синоптофора определяется фузионная функция (функция к общему слиянию видимой зоны). Проводится измерение угла зрения (показателя отклонения), определение объема аккомодации, исследование конвергенции.
При определении паралитического косоглазия назначаются обследования у невролога и дополнительные исследование (ЭЭГ, электронейрография, электромиография и т.д.).
Лечение заболевания
Основной задачей лечения при содружественном косоглазии является восстановление бинокулярного зрения, при котором нормализуются функции зрения и устраняется асимметрия расположения глаз. Лечение может включать плеоптико-ортоптическую терапию, оптическую коррекцию, после- и предоперационное ортоптодиплоптическое лечение, хирургическую коррекцию.
В процессе оптической коррекции страбизма преследуется задача нормализации соотношения конвергенции и аккомодации, а также восстановления остроты зрения. Для этого проводится побор контактных линз или очков. При аккомодационной форме страбизма зачастую этого достаточно для восстановления бинокулярного зрения и устранения гетеротропии. При этом контактная или очковая корректировка аметропии требуется при любом виде косоглазия.
При амблиопии плеоптическая терапия назначается для повышения зрительной нагрузки на пораженный глаз. Для этого может использоваться окклюзия фиксирующего глаза (выключение из процесса зрения), применяться пенализация, использоваться аппаратная стимуляция пораженного глаза (Амблиопанорама, Амблиокор, тренировка аккомодации, программно-компьютерное лечение, лазерстимуляция, электроокулостимуляция, офтальмологический вакуумный массаж, фотостимуляция, магнитостимуляция).
Ортоптическое исправление направлено на восстановление бинокулярной согласованной функции обоих глаз. Для этого применяются компьютерные программы, синоптические аппараты (Синоптофор).
На завершающей стадии производится диплоптическое лечение, которое направлено на развитие бинокулярного зрения в нормальных условиях (тренировки с призмами и линзами Баголини). Рекомендованы тренировки на конвергенцтренере, гимнастика для повышения подвижности глаз.
Хирургическое вмешательство может использоваться, когда эффект от консервативного лечения страбизма отсутствует на протяжении 2-х лет. Оперативную корректировку лучше всего производить в возрасте до 6 лет. Хирургическое устранение или уменьшение угла косоглазия в офтальмологии зачастую производят поэтапно. Для корректировки используются операции двух видов: усиливающие и ослабляющие работу глазодвигательных мышц. Ослабление регуляции мышц достигается при помощи пересечения сухожилия или рецессии (пересадки) мышцы. Усиления мышцы добиваются с помощью ее укорочения (резекции).
До и после оперативного вмешательства по корректировке зрения назначается диплоптическое и ортоптическое лечение для удаления остаточной девиации. Эффективность хирургической корректировки составляет приблизительно 85-95%. Осложнениями операции могут быть недостаточная корректировка или гиперкоррекция косоглазия, редко – потеря зрения, кровотечение, инфекции.
Показателями излечения страбизма являются высокая острота зрения, стойкость бинокулярного зрения, симметричность положения глаз.
Профилактика и прогноз заболевания
Лечение страбизма нужно начинать, как можно быстрей, чтобы ребенок к началу обучения в школе был реабилитирован в достаточной степени в отношении функций зрения. Почти во всех случаях во время косоглазия необходимо продолжительное, последовательное и упорное комплексное лечение. Неадекватная и поздно начатая корректировка заболевания может приводить к необратимому снижению зрительной функции.
Успешней всего корректировке поддается аккомодационное содружественное косоглазие. При поздно диагностированном паралитическом страбизме прогноз полноценного восстановления функций зрения неблагоприятный.
Профилактика заболевания требует оптической своевременной корректировки аметропий, регулярных осмотров детей окулистом, дозированных зрительных нагрузок, соблюдения правил гигиены зрения. Требуется профилактика травм черепа, раннее диагностирование и лечение любых инфекций и болезней глаз. Во время беременности нужно избегать неблагоприятных действий на плод.
Защитить себя и своего ребенка от косоглазия можно, если постоянно следить за состоянием своего организма. Периодический самостоятельный осмотр и забота о своем здоровье, а также своевременное выполнение медицинского осмотра помогут снизить вероятность появления косоглазия, как у детей, так и у взрослых.
